Scoala Sanitara - Ingrijirea Cardiovasculara
Mini-chat
 
200

Scoala Postliceala Sanitara

Ingrijirea Cardiovasculara

INGRIJIREA CARDIOVASCULARA
 
MONITORIZAREA:
 
ELECTROCARDIOGRAFIA:
Una dintre cele mai folosite si semnificative metode de diagnosticare cardiaca este elctrocardiograma, care masoara activitatea electrica a inimii sub forma unui grafic e unde. Electrozii atasati la piele pot detecta impulsul electric la inimii. Electrocardiograma este folosita pentru a evalua ischemia miocardica in infarct, tulburarile de ritm s, dezechilibrele electrolitice si toxicitatea medicamentoasa. Electrozii se plaseaza de obicei la extremtitaile membrelor superioare si inferioare si pe piept.
 
Electrocardiograma apare sub forma de unde care formeaza complexul PQRST.
- Unda P reprezinta depolarizarea atriala,
- complexul QRS reprezinta depolarizarea ventriculara, iar
- unda T reprezinta repolarizarea ventriculara.
 
Monitorizarea cardiaca se mai poate in mai multe feluri, cele mai uzuale fiind:
- telemetria este folosita in timpul spitalizarii; ea necesita atasarea a cel putin doi electrozi conectati la un aparat de dimensiuni mici, ce poate fi plasat in buzunar; acest aparat emite un semnal ce va fi captat si afisat de un sistem central de monitorizare; anomaliile de ritm cardiac sunt inregistrate si pot declansa o alarma
- monitorizarea Holter inregistreaza continuu activitatea inimii timp de 24 pana la 48 de ore, in timp ce pacientul isi desfasoara activitatile zilnice
- electrocardiograma de efort este folosita pentru decelarea modificarilor ce apar in timpul efortului.
 
Materiale necesare:
· aparatul de EKG
· harie pentru tiparit
· comprese
· gel.
 
Pregatirea echipamentului:
· se plaseaza aparatul in apropierea patului pacientului, pe o suprafata plana
· se ataseaza la priza
· daca pacientul este deja cuplat la un monitor cardiac se vor indeparta electrozii acestuia
· se verifica aparatul de EKG sa aiba hartie de printat
 
Efectuarea:
- se confirma identitatea pacientului ü se seteaza aparatul conform cerintelor de plasare a electrozilor
- se explica procedura pacientului si faptul ca nu va trebui sa vorbeasca si sa se miste in timpul acesteia
- se aseaza pacientul in decubit dorsa in pat, cu mainile pe langa el
- se vor expune etremitatile mainilor si picioarelor pentru a atasa electrozii
- se verifica ca picioarele pacientului sa nu atinga tablia patului
- se vor aplica electrozii pe zone plate, nu pe muschi, pentru a nu interfera cu activitatea aparatului
- daca anumite zone prezinta pilozitate crescuta aceatsa va trebui indepartata prin radere sau scurtare
- se aplica gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi alcool deoarece poate distruge electrozii
- se verifica electrozii sa fie curati si apoi se aplica pe extremitatile mebrelor, conform indicatiilor de pe electrozi si culorilor ajutatoare ( rosu pentru mana dreapta, galben pentru mana stanga, negru pentru piciorul drept, verde pentru piciorul stang)
- electrozii de pe piept se vor aseza astfel:
V1 – spatiul 4 intercostal in dreapta sternului,
V2- spatiul 4 intercostal in stanga sternului,
V3 – la jumatatea distantei dintre
V2 si V4 , V4 – spatiul 5 intercostal in dreptul liniei de mijloc a claviculei,
V5 - la jumatatea distantei dintre V4 si V6,
V6- spatiul 5 intercostal in dreptul liniei de mijloc a axilei, la acelasi nivel cu V4 (adica, de la dreapta pacientului spre stanga : rosu, galben, verde, negru, maro, negru, violet)
- daca EKG-ul trebuie facut la o femeie, electrozii se vor plasa sub sani
- se deschide EKG-ul si se lasa cateva secunde sa apara traseul
- se verifica daca traseul inregistrat indica pozitionarea corecta a electrozilor
- se cere pacientului sa se relaxeze si sa respire normal, sa stea nemiscat si sa nu vorbeasca ü se printeaza rezultatul
- se indeparteaza electrozii, se sterge pacientul de gel, se ajuta sa se acopere, se sterg electrozii si se strange aparatul de EKG
 
Consideratii speciale:
- daca pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fara magnet, conform indicatiilor medicului si se va specifica aceasta
- electrozii pot fi asezati in diverse moduri pentru a obtine diverse informatii necesare in diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a vedea functionarea ventricului drept ( a carui functionalitate este afectata in 50% dintre pacientii cu infarct miocardic) electrozii extremitailor se vor plasa la fel ca la EKG-ul standard, dar cei de pe piept se vor plasa astfel: V1 in spatiul 4 intercostal stang langa stern, V2 in spatiul 4 intercostal drept langa stern, V4 inspatiul 5 intercostal stang, V3 la mijlocul distantei dintre V2 si V4, pe acelasi nivel cu V4 la dreapta liniei axilare mediane se va aseza electodul V6, V5 la mijlocul distantei dintre V4 si V6
- un alt mod de a pozitiona electrozii ( in identificarea infarctului de perete posterior) este pozitionarea pacientului pe partea stanga si adaugarea a trei electrozi la EGK-ul standard astfel: V7 de partea stanga a linie axilare stangi la nivelul intercostal 5 si se va ataSa cablul de la V4, V8 se va pozitiona pe partea stanga a spatelui pacientului, in stanga liniei scapulare, la nivelul spatiului 5 intercostal se se va atasa cablul de la V5, V9 se va pzitiona pe spatele pacientului in stanga coloanei vertebrale, la nivelul spatiului 5 intercostal si i se va atasa cablul de la V6.
Pacientul poate fi pozitioat si pe partea dreapta si montati electrozii in acelasi fel, dar pe dreapta, pentru a evalua partea posterioara dreapta
- alte modalitati de monitorizare a activitaii cadiace sunt : telemetria (un mic transmiator pentru pacientul ambulator, care trimite semnale elctrice, se foloseste pentru identificarea si diagnosticarea aritmiilor in timpul somnului, reapusului, stressului, monitorizare continua (cand pacientul este cuplat la un monitor, la pat, iar toate datele inregistrate de monitor pot fi transmse la un centralizator). In ambele cazuri, aparatele vor recunoaste modificari anormale ale ritmului cardiac si vor emite un semnal de alarma.
 
MONITORIZAREA INVAZIVA A TENSIUNII ARTERIALE: Masurarea directa a tensiunii arteriale permite evaluarea continua a tensiunii sistolice, diastolice cat si recoltarea de analize. Masurarea directa a tensiunii reflecta rezistenta vasculara si este o metoda mult mai fidela decat masurarea indirecta.
 
Materiale necesare:
 
Pentru insertia unui cateter arterial:
· manusi
· masca
· manusi sterile
· cateter( 16G, 20G, depinzand de ceea ce se doreste, de strcutura pacientului etc)
· camp steril
· aleza
· cablu de masurare care trebuie atasat la monitor
· ansamblu de conectata la artera(de obicei este un kit care contine tot ce trebuie)
· anestezic local daca se indica
· fir de sutura
· seringa si ac
· stativ
· fixator
· paduri alcoolizate
· comprese
· perfuzie cu heparina
 
Pentru recoltarea de sange arterial:
 
- Daca nu este montat cateterul si se recolteaza prin punctie arteriala:
· seringa de 2ml sau 5ml cu ac
· fiola de heparina
· manusi
· paduri alcoolizate
· comprese tifon
· punga gheata ( buiota)
· etichete
· formular cerere analize
· bandaj adeziv.
 
- Daca este deja montat un cateter arterial:
· manusi
· masca
· seringi
· formular cerere laborator
· eprubete.
 
- Pentru indepartarea cateterului arterial:
· manusi
· masca
· comprese sterile
· bisturiu sau foarfeca sterila
· paduri alcoolizate
· fixatoare sau lecuoplast.
 
- Pentru cultura de cap cateter:
· foarfeca sterila
· recipient steril.
 
Pregatirea echipamentului:
· se spala mainile bine
· se poarta echipament de protectie
· se eticheteaza orice flacon cu solutie
· se seteaza alarmele monitorului care va masura resiunea arteriala, conform indicatiilor medicului
 
Implementarea:
- se confirma identitatea pacientului ü se explica procedura pacientului si familiei acestuia si se va obtine un consimtamant scris
- se face anamneza pacientului referitoare la istoricul sau alergic (la xilina, betadina, heparina)
- se mentine asepsia prin purtarea echipamentului de protectie
- se pozitioneaza pacientul intr-o pozitie confortabila
- se pregateste perfuzia cu ser heparinat care se va atsa la cateterul arterial
 
 
Inserarea unui cateter arterial:
 
Inainte de montarea cateterului se va face testul Allen:
Testul Allen

 

- este utilizat pentru evaluarea fluxului arterial la nivelul mainii. Intai se palpeaza pulsul la arterele radiala si ulnara, prin compresiunea profunda la nivelul fetei anterioare a antebratului.
- pacientul este rugat sa isi stranga pumnul, apoi se comprima ferm ambele artere intre cele doua police;
- in continuare, pacientul va fi rugat sa deschida pumnul si se va observa ca palma este palida (in tot acest timp se mentine compresia pe artere);
- se va decomprima artera ulnara (se mentine compresia pe artera radiala); daca artera ulnara este patenta i se va observa colorarea normala a palmei in 3-5 secunde. ü se va decomprima artera radiala (se mentine compresia pe artera ulnara); daca artera radiala este patenta, fluxul sangvin va inrosi palma in cateva secunde. Prin acest procedeu, mentinerea palorii dupa decomprimarea uneia dintre artere indica ocluzia la nivelul acesteia
- dupa efectuarea testului, medicul va dezinfecta zona de punctionare, va anestezia si va introduce cateterul. Se va atasa imediat la cateter perfuzia cu ser heparinat, se va porni si se va observa pe monitor curba arteriala
- medicul va fixa cateterul la piele cu fir de sutura si apoi asistenta va pansa cu comprese sterile si leucoplast hipoalergenic.
Montarea unei Branule
 
 
Pentru recoltarea testelor de laborator :
 
Pregatirea materialelor:
· se heparinizeaza seringa (se deschide fiola de heparina si se trage pana cand se umple seringa, apoi se va goli incet toata seringa, permitand heparinei sa "spele” toata suprafata sa). Heparinizarea seringii previne coagularea sangelui in seringa. Totodata, excesul de heparina in seringa poate altera valorile pH-ului si PaO2 sangvin.
 
 
Recoltarea :
  • Daca nu exista cateter montat:
- confirmarea identitatii pacientului (pentru a se evita confuzia si a nu se lua analize altui pacient)
- se comunica pacientului procedura si va fi informat in ce consta, pentru a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa
- se spala mainile si se pun manusile
- se aseaza un prosop rulat sub incheietura mainii pacientului pentru sustinerea acesteia
- se localizeaza artera si se palpeaza pulsul
- se desinfecteaza locul punctiei
- se asteapta sa se usuce locul dezinfectat
- se palpeaza artera cu indexul si degetul mijlociu al unei maini in timp ce seringa este tinuta in cealalta mana deasupra locului ales pentru punctie
- pentru punctia arterei radiale, acul se orienteaza in unghi de 30-45 grade
- daca se punctioneaza artera brahiala se va orienta in unghi de 60 grade
- se punctioneaza pielea si peretele arterial printr-o singura miscare
- seringa se va umple automat cu sange
- dupa recoltare se preseaza ferm cu comprese pana cand se opreste sangerarea (cel putin 5 min). Daca pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburari de coagulare se va mentine compresia 10-15 min. Se va evita sa se ceara pacientului sa mentina compresia singur la locul punctionarii. Daca nu reuseste sa aplice compresie ferma, se va forma un hematom dureros.
- se va verifica seringa san nu aiba bule de aer ( daca are, se vor scoate cu grija)
- se va atasa la proba de sange cererea de analize completata corect si va fi trimisa la laborator intr-un recipient cu gheata
- se va atasa un bandaj adeziv dupa oprirea sangerarii
- se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tulburari de circulatie ca: paloare, durere, toropeala, furnicaturi, hematom, sangerare la locul punctionarii.
Punctie Venoasa

  • Daca exista un cateter montat cu masurare continua a tensiunii arteriale:
- se va folosi tehnica sterila
- se va inchide robinetul liniei arteriale cuplate la cateter
- se va deschide robinetul dinspre pacient
- se va atasa seringa heparinata si se va trage cantiatea de sange necesara
- se va redeschide robinetul spre perfuzia cu ser heparinat si se va spala artera
- se va introduce sangele in eprubete daca se indica, daca nu, se va duce la laborator in seringa heparinata pentru analiza gazelor sangvine
 
  • Daca exista un cateter montat fara masurare continua a tensiunii arteriale:
- se va folosi tehnica sterila
- se pun manusi si se desurubeaza capacul cateterului pe o compresa sterila (de obicei ramane atasat la cateter un robinet cu 2-3 cai pentru a preveni sangerarea in cazul desurubari capacului. Astfel, se ataseaza seringa la una din cai dupa ce a fost inchisa calea spre pacient, pentru a nu sangera. Se redeschide calea catre pacient, se trage cantitatea de sange necesara, se inchide calea spre pacient, se detaseaza seringa, se ataseaza alta cu ser heparinat, se redeschide cale acatre pacient, se spala cateterul, se inchide calea si robinetul)
- se ataseaza seringa heparinata si se recolteaza cantitatea necesara de sange
se spala cateterul cu ser heparinat apoi se ataseaza steril capacul
- se introduce sangele recoltat in eprubete si se trimite la laborator impreuna cu formularul de analize
 
 
Scoaterea cateterului arterial:
 
- se explica procedura pacientului
- se spala mainile bine
- se masoara semnele vitale ale pacientului
- daca este cuplat la monitor si la linia arteriala, se va inchide alarma monitorului, se va inchide perfuzia cu ser heparinat
- se va indeparta cu grija pansamentul de peste cateter mentinandu-l paralel cu artera pentru a evita eventualele raniri
- imediat dupa indepartarea cateterului se aplica o presiune ferma timp de cel putin 10 minute folosind comprese sterile.
Se va aplica o presiune suplimentara daca cateterul a fost indepartat din artera femurala.
- se va efectua pansament steril la locul de insertie, iar la indepartarea cateterului din artera femurala se poate aplica un saculet cu nisip peste pansament si se va recomanda pacientului sa stea in pat inca 6 ore de la indepartarea cateterului
- daca medicul indica se va taia cu o foarfeca sterila capatul cateterului care a fost indepartat si se va trimite la laborator intr-un recipient steril, pentru cultura
- se va supraveghe locul pentru a observa eventualele sangerari
- se va evalua periodic circulatia in extremitatea distala a membrului folosit prin verificarea pulului, culorii, sensibilitatii.
 
Verificarea se va face la fiecare 15 minute in primele 4 ore, apoi la 30 de minute timp de 2 ore si apoi din ora in ora pentru urmatoarele 6 ore.
 
 
Consideratii speciale:
 
- monitorizarea curbei presiunii arteriale pe monitor poate oferi mai multe informatii despre eventualele aritmii ( fibriatia atriala) sau alte probleme cardiovascualre ( stenoza aortica, insuficienta aortica etc)
se va verifica periodic locul de insertie a cateterului, se va schimba pansamentul si se va anunta medicul daca apar modificari anormale
erorile de masurare a presiunii directe arteriale pot fi legate de pozitionarea cateterului, de infundarea sa cu trombi, calibrare incorecta, etc
alte modalitati de monitorizare a activitatii cardiace sunt: masurarea tensiunii arterei pulmonare (prin montarea unui cateter Swan-Ganz. Cateterul va avea varful in artera pulmonara. Montarea cateterului va oferi informatii importante despre ventriculul stang si preumplere. Monitorizarea prin cateer Swan –Ganz este cruciala pentru pacientii care au suferit socuri traumatice, afectarea mai multor organe, boli cardiace sau pulmonare)
- masurarea presiuni venoase centrale cu ajutorul unui cateter venos central.
Monitorizarea presiuni venoase centrale ajuta la evaluarea suplimentara a functiei cardiace, intoarcerii venoase la inima, functiei de pompa a inimii, umplerii licidiene urgente si inj cantitati mari, recoltarii de analize de laborator. Valorile normale se situeaza intre 5-10 cmH2O sau 2-6 mmHg. Daca volumul circulator creste, creste si prsiunea venoasa centrala, daca scade, scade si aceasta.
Montare Cateter Swan-Ganz

  

 
Complicatii: - complicatiile care apar la masurarea directa a presiunii arteriale pot fi:
  • sangerarile,
  • infectiile (prin folosirea unor tehnici nesterile),
  • embolism,
  • spasme arteriale,
  • tromboze.
 

 
TRATAMENTE:
 
 
1. MONTAREA SI INGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT:
 
 
Pacemakerul este, de fapt, un emitator de impulsuri electrice ritmice de o energie foarte redusa care are ca si scop initierea sau mentinerea ritmului cardiac.
-Indicatiile montarii unui pacemaker permanent sunt pacientii cu infarct miocardic, bradiaritmii persistente, cu bloc total etc Pacemakerul se plaseaza de catre chirurg intr-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei unipolari.
-Este format din generator de impulsuri ( cu sursa de enrgie si sistem de reglare a modului de stimulare) si din sistemul de fire si electrozi ( de la generator spre miocard ( pacing) si de la miocard spre generator (sensing). Electrozii se fixeaza in atriul drept, ventriculul drept, sau in amandoua, si in atriul stang-sinusul coronar.
-Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5. Astfel, prima litera reprezinta camera cardiaca cu pacing, a doua litera camera cardiaca cu sensing, a treia litera reprezinta raspunsul generatorului, a patra litera programabilitatea pacemakerului, a cincea litera reprezinta raspunsul pacemakerului la tahicardie.
 
Materiale necesare:
 
· monitor
· comprese sterile
· analgezie
· sedative
· paduri alcoolizate
· trusa de urgenta
· manusi sterile
· masca.
 
Implementare:
 
- se explica procedura pacientului
- se obtine un consimtamant scris de la pacient sau familia acestuia
 
Preoperator:
- se monteaza o linie venoasa periferica
- se rade pacientul in regiunea indicata de chirurg ( de la clavicula pana la mamelon, axilar)
- se efectueaza un EKG
- se adminstreaza sedative daca se indica
 
Intraoperator:
- asistenta va intra in sala pentru monitorizarea aritmiei, va purta echipamentul adecvat ü se conecteaza pacientul la monitor
- se supravegheaza cu atentie si se raporteaza orice chimbare a starii acestuia si a semnelor vitale.
 
Postoperator:
- se monitorizeaza pacientul
- se mentine linia venoasa inca 24-48 ore pentru a avea o linie de acces in caz de apritie a aritmiei
- se administreaza antibioterapia ( medicul poate prescrie pana la 7 zile de antibioterapie la aceasta manevra, pentru a preveni infectia)
- se verifica pansamentul pentru a observa eventualele sangerari sau alte modificari anormale
- se verifica semnele vitale la fiecare 15 minute in prima ora de dupa manevra si din ora in ora timp de 4 ore, la fiecare 4 ore in urmatoarele 48 ore si apoi o data la 12 ore
- se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a ventriculului ce duce la tamponada cardiaca ( sughit persistent, puls paradoxal, hipotensiune, cianoza, distensia venelor jugulare, scaderea diurezei etc). Medicul va trebui anuntat imediat daca apare unul din aceste semne.
 
Consideratii speciale:
 
- se va oferi pacientului un card al pacemakerului care sa contina tipul acestuia, fabricantul, numarul de serie, rata setata, data implantarii, numele medicului
- cand se externeaza pacientul acesta va trebui invatat sa-si ingrijeasca zilnic pacemakerul si sa si-l verifice
- astfel, se va spala cu grija cu apa si sapun la dus, se va lasa liber locul inciziei pentru putin timp, se va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli ( disconfort, roseata etc), isi va lua pulsul pentru un minut si va verifica daca arata la fel ca rata setata a pacemakerului ( pacientul va trebui sa anunte medicul daca valorile nu corespund), isi va lua medicatia prescrisa, va purta tot timpul cardul pacemakerului, va conduce in momentul cand va avea voie de la medic, isi va anunta medicul daca vrea sa inceapa activitati mai solicitante (innot, tenis etc), va fi invatat ca activitatea pacemakerului interfereaza cu alte metoe diagnostie sau aparaturi ( RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai putin, si de obicei, de partea opusa implantarii pacemakerului, etc)
- daca pacientul va simti ameteala cand va fi langa un echipament electric, va fi invatat sa se indeparteze pentru ca pacemakerul sa isi revina la activitatea normala
- pacientul trebuie sa mentina legatura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de aparitie a palpitatiilor, scaderea pulsului cu 5-10 batai mai putin decat rata pacemakerului, confuzie, ameteala, obseala, respiratii scurte
 
 
 
2. MONTAREA SI INGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR:
 
De obicei montat in urgenta, un pacemaker temporar consta intr-un generator de impulsuri extern si un sistem de electrozi.
Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, transvenos, transtoracic si epicordial. In urgente, cea mai buna alegere este cel transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri pe baterie, pe care le va trimite cu ajutorul a doi electrozi plasati unul pe spatele pacientului si unul pe pieptul pacientului.
 
Materiale necesare:
· pacemaker extern
· monitor cardiac
 
Implementare:
- se explica procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului
- se va scurta cu o foarfeca parul din zona unde se vor aplca electrozii. Nu se va rade deoarece pelea se poate zgaria sau irita si curentul produs de generator va amplifica disconfortul in aceasta situatie
- medicul va aplica pacemakerul si il va seta la o rata considerata cea mai buna pentru pacient. Bataile inimii trebuie sa fie aproximativ la fel ca numar cu ale pacemakerului.
 
Consideratii speciale:
- se va evita producerea microsocurilor prin atentionarea pacientului sa nu foloseasca echipament electric neampamantat (telefon mobil, aparat de ras electric etc)
- nu se vor plasa electrozii pe protuberante oasoase deoarece osul este un slab conductor de electricitate
- dupa montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului si se va efectua EKG zilnic
- se va nota data montarii pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker cat si raspunsul pacientului
 
Complicatii:
- complicatiile asociatei terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microsocurile, defectarea echipamentului, aritmii fatale, lezari dermice, dureri musculare.
 
 
MANEVRELE VAGALE:
 
Manevrele vagale ( manevra Valsalva si masajul sinusului carotidian) ajuta la scaderea batailor inimii in cazul tahiaritmiilor sinusale, atriale.
 In manevra Valsalva, pacientul isi tine respiratia (apnee) si in acelasi timp va creste presiunea intratoracica simuland procesul de defecatie.
In manevra de masare a sinusului carotidian, presarea sinusului carotidian drept sau stang scade frecventa batailor inimii. Aceasta metoda este folosita atat ca tratament cat si pentru diagnosticare. Astfel, raspunsul pacientului la masajul carotidian depinde de tipul de aritmie dezvoltat. Daca pacientul are tahicardie sinusala, bataile inimii vor scade progresiv in timpul manevrei si vor creste imediat dupa incetarea efectuarii sale. Daca pacientul are tahicardie atriala, aritmia se va opri in timpul manevrei si pulsul isi va mentine o valoare scazuta deoarece procedura va va accentua blocul atrioventricular. Daca pacientul are fibrilatie atriala sau flatter rata ventriculara nu se va schimba deloc in timpul manevrei.
Manevrele vagale sunt contraindicate la pacientii cu boli coronariene severe, infarct miocardic acut si hipovolemie.
Manevra Valsalva

Materiale necesare:
· aparatul de EKG
· monitor
· trusa de urgenta
· linie venoasa periferica
· garou
· perfuzor si solutie glucoza 5%
 
Implementare:
- se explica procedura pacientului ü pacientul este culcat in decubit dorsal, se monteaza cateter perieric cu perfuzie de glucoza 5%, pentru a fi mentinuta o linie venoasa in caz de urgenta
- se cupleaza pacientul la monitor pentru a se vedea exact aritmia Manevra Valsalva:
- se cere pacientului sa inspire adanc, sa tina aerul si sa simuleze efortul defecatiei, fara a da aerul afara, timp de 10 secunde ü daca pacientul simte ameteala si pe monitor se va vedea o noua aritmie pentru mai mult de 6 secunde ( asistola , tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara), se cere pacientului sa expire si sa inceteze procedura
- daca manevra a avut succes, se va vedea pe monitor scaderea pulsului la o valoare mai mica decat inaintea inceperii manevrei.
 
Masajul sinusului carotidian:
- se vor ausculta ambele sinusuri carotidiene, stang si drept
- daca se detecteaza se va anunta medicul si nu se va efectua manevra
- daca nu se aud zgomote la auscultare se va intoarce capul pacientului spre stanga cu gatul in hiperextensie. Aceasta pozitionare aduce carotida sub piele si tine muschiul sternocleidomastoidian departe de ea. Apoi, folosind miscari blande, circulare, se va masa sinusul carotidian timp de 3-5 secunde. Nu se va masa mai mult de 5 secunde
- in timpul masajului se va supraveghea traseul ekg de pe monitor pentru a se vedea daca se modifica ritmul
- daca masajul carotidian stang nu a avut efect dupa 5 secunde de manevra, se va opri si se va incepe pe partea dreapta, folosind aceeasi tehnica
- daca manevra de masaj a sinusului carotidian stang si drept esueaza se va opri si se va administra medicatie cardiotonica la indicatia medicului.
 
Consideratii speciale:
- se va avea in vedere ca o scurta perioada de asistolie ( de la 3 la 6 secunde) si cateva contractii ventriculare premature preced de obicei conversia spre un ritm sinusal
- daca manevrele vagale efectuate au readus pacientul in ritm sinusal, se va continua monitorizarea acesuia inca cateva ore
- manevrele vagale pot fi efectuate de medic sau de asistenta sub indrumarea medicului.
 
Complicatii: Manevrele vagale pot cauza complicatii care pun in pericol viata.
 
Complicatiile manevrei Valsalva:
- poate cauza bradicardie pana la sincopa. De obicei, bradicardia este trecatoare, dar, daca persista pana la instalarea asistoliei se va incepe manevra de resuscitare de baza pana la cea avansata daca este cazul
- manevra poate mobiliza trombi si cauza sangerare
- se va monitoriza pacientul pentru a identifica eventualele semne de ocluzie vasculara, disconfort in piept, dispnee. Se va raporta orice problema apruta si se va transfera pacientul in unitatea de terapie intensiva daca este necesar.
 
Complicatiile masajului sinusului carotidian:
- poate provoca fibrilatie ventriculara, tahicardie ventriculara, de aeea fiind necesar ca pacientul sa fie monitorizat continuu pentru a putea interveni in caz de modificari ale electrocardiogramei
- daca traseul ekg al monitorului indica asistolie se va incepe resuscitarea de baza pana la cea avansata daca este cazul. Daca pacientul nu poate fi restabilit nici prin medicatie, se va monta de urgenta un pacemaker
- de asemnea, masarea sinusului carotidian poate provoca afectari cerebrae printr-o perfuzare tisulara inadecvata, in special la pacientii varstnici
- se va monitoriza cu atentie pacientul dupa efectuarea manevrei pentru a observa eventualele modificari neurologice.
 
 
PERICARDIOCENTEZA: · pericardiocenteza consta in aspirarea lichidului pericadial in exces.
 
Procedura este atat terapeutica cat si diagnostica si se foloseste de obicei in urgente ( pentru a preveni sau ameliora tamponada cardiaca). De asemenea, poate oferi infromatii importante referitoare la cauza excesului lichidian pericardic si poate ajuta la alegerea unui tratament adecvat
· in mod normal exista pericardic o mica cantitate de lichid provenit din plasma care reduce frictiune. Excesul de lichid insa se poate acumula fie dntr-o cauza inflamatorie, chirurgicala, datorita unei rupturi, traume penetrante in pericard (injunghiere, impuscare)
· acumularea rapida de lichid poate apare postoperator sau datorita unei traume penetrante. Poate conduce la deces prin tamponada cardiaca
· acumularea lenta de lichid pericardic poate avea drept cauza o pericardita, de exemplu, si nu pune viata imediat in pericol deoarece este o acumulare traptata care lasa mai mult timp pericardulu sa se adapteze la excesul de lichid
· pericardul contne in mod normal intre 10 si 50 ml de lichid steril.
Lichidul este clar, fara evidenta prezenta a germenilor patogeni, sangelui etc. Leucocitele prezente in lichidul pericardic normal nu depasesc o anumita valoare iar gucoza continuta este aproximativ egala cu cea din sange · lichidul pericardic in exces poate fi transudat sau exudat. Transudatul este sarac in proteine si se formeaza de obicei din cauze mecanice care alfecteaza formarea sau absorbtia lichidului (cresterea presiunii hidrostatice, obstructionarea drenajului limfatic datorita unei tumori). Exudatele au de obice cauza inflamatorie si contin o cantitate mare de proteine.
 
Inflamatia afecteaza membrana capilarelor permitand proteinelor sa se acumuleze in lichidul pericardic. Ambele tipuri de excese lichidiene pericardice apar in pericardite, neoplasme, infarct miocardic acut, boli reumatice, tuberculoza, lupus eritematos sistemic.
 
Materiale necesare:
 
· alcool 70% si solutie de betadina
· xilina 1% pentru anestezie
· ace sterile ( 25 G pentru anestezie si 14G, 16 G, 18 G pentru inima)
· seringa 50 ml
· eprubete sterile
· recipient steril
· comprese sterile
· heparina
· monitor
· pulsoximetru
· trusa de urgenta si defibrilatorul
· manusi.
 
Pregatirea echipamentului:
 
· se vor pune toate materialele la indemana
· se va conecta pacientul la monitor
· se pregateste un camp steril
· se va folosi tehnica sterila.
 
Implementare:
 
- se explica procedura pacientului
- se va obtine un consimtamant scris de la pacient sau familia acestuia
- se spala mainile ü se va deschide orice echipament prin tehnica sterila
- se va ajusta lumina si inaltimea patului mpentru a oferi o buna abordare medicului
- se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade ü se spala mainile din nou si se pun manusi
- se va oferi medicului in mod steril comprese cu betadina pentru a dezinfecta locul
- medicul va dezinfecta zona ( de la marginea costala stanga pana la apendicele xifoid)
- se va trage anestezic in seringa in cantitatea indicata de medic ü se anunta pacientul ca i se va face o anestezie locala si ca va simti o mica arsura
- medicul va atasa acul de punctionare la seringa de 50 ml si il va introduce prin piept in peretele pericardic aspirand cu blandete pana cand apare lichid in seringa.
Acul va fi indreptat sub un unghi de 35-45 grade spre scapula dreapta intre marginea costala stanga si apendicele xifoid
- asistenta va ajuta medicul in timpul manevrei si ii va oferi recipientele de colectare, dupa ce le-a dezinfectat. Eprubetele vor fi etichetate si trimise la laborator specificand continutul lor in lichid pericardic
daca se cere analiza bacteriala si sensibilitatea germenilor se va specifica laboratorului ce antibiotic primeste pacientul
- dupa ce medicul scoate acul asistenta va efectua compresie la mlocul de punctionare timp de 3-5 minute apoi va efectua un pansament steril
- pacientul va fi supravegheat penru a observa din timp eventualele complicatii, se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute imediat dupa manevra pana cand pacientul devine stabil.
 
Consideratii speciale:
 
- in timpul punctionarii se va supraveghe cu atentie traseul ekg al monitorului deoarece o crestere a segmentului ST arata ca acul a atins suprafata epicardica si ca trebuie retras putin, o forma anormala de complex QRS indica o perforatie de miocard, aparitia contractilor ventriculare premature indica atingerea peretelui ventricular
- daca la aspirare vine o cantitate mare de sange aceasta indica o greseala de tehnica (o punctie inadecavta intr-una din camerele inimii)
- dupa efectuarea procedurii se va supraveghea cu atentie functia respiratorie si cardiaca a pacientului in special pentru depistarea semnelor de tamponada cardiaca (jugulare turgescente, hepatomegalie, puls paradoxal, hipotensiune arteriala si eventual soc)
- tamponada cardiaca poate apare datorita acumularii rapide de lichid pericardic sau punctionarea accidentala a unui vas coronarian care cauzeaza acumularea de sange in sacul pericardic
 
Complicatii:
- pericardiocenteza poate avea complicatii fatale cum ar fi fibrilatia ventriculara, infectia pleurala, punctia accidentala a plamanului etc.
- pentru a preveni aceste accidente se face intital o ecocardiografie pentru a localiza exact acumularea de lichid. In general, drenajul chirurgical este mai lipsit de risc decat pericardiocenteza.
 
MANAGEMENTUL CODULUI DE URGENTA
    Scopul oricarei interventii de urgenta este restabilirea spontana a respiratiei si batailor inimii pacientului si prevenirea efectelor devastatoare ale hipoxiei la nivelul creierului sau altor organe. De preferat este ca echipa de resuscitare sa fie compusa din persoane pregatite atata pentru resuscitarea de baza ( BLS) cat si pentru cea avansata ( ALS).
   O conditie esentiala de raspuns prompt si eficient este organizarea riguroasa si verificarea periodica a trusei de urgenta. Aceasta trebuie sa fie bine compartimentata si sa contina:
 
A- compartimentul pentru managementului cailor aeriene:
· laringoscop ( maner si lama, se va verifica periodic ca sa fie incarcat)
· spray cu lidocaina
· seringi 10 ml pentru a umfla balonasul sondei de intubatie
· baterie de rezerva
· pentru laringoscopleucoplast pentru fixarea sondei de intubatie
· dispozitiv de aspiratie
· sode de intubatie de diverse marimi si tipuri ( orale, nazale , endotraheale, masti laringiene)
· lama bisturiu si maner pentru o eventuala cricotirotomie
 
B- compartimentul pentru suportul respiratiei, ventilatiei , oxigenarii:
· canule nazale
· masti pentru adminstrarea oxigenului
· balon Ruben
· sonde nasogastrice
 
C- compartimentul destinat circulatiei:
· catetere( de diverse marimi si tipuri)
· branule( de diverse marimi si tipuri)
· perfuzoare
· solutii perfuzabile
· fixatoare
· seringi( de toate marimile)
· paduri alcoolizate
· garou
· gel
· comprese sterile si nesterile
· manusi sterile si nesterile
 
D- compartimentul destinat medicatiei:
· va contine toate medicamentele care intra in componenta listei de urgente conform politicii spitalului ( acestea vor trebui verificate periodic pentru a nu expira si pentru a fi complete).
 
De asemenea, inafara trusei de urgenta astfel compartimentate mai este necesara o butelie portabila de oxigen, monitor, ekg, defibrilator, pacemaker extern, aspirator. Aparatele vor fi verificate periodic daca sunt incarcate pentru a nu avea surprize in timpul urgentelor.
Asistenta trebuie sa cunoasca bine medicamentele prezente in trusa de urgenta cat si modul de administrare al acestora.
 
Protocoalele de actionare in caz de urgenta sunt bine stabilite si trebuie cunoscute de toata echipa de ingrijiri, cel mai bine fiind ca rolurile sa fie impartite pentru o mai mare eficienta.
Oricine poate acorda primul ajutor prin inceperea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie pana la sosirea unei echipe specializate.
Daca urgenta are loc intr-un spital se va incepe resuscitarea de baza si se va chema ajutor pana la sosirea echipei, daca are loc in afara spitalului se va face resuscitarea de baza si se va chema 112.
Resuscitarea de baza pe care oricine o poate acorda este formata din compresiile toracice si ventilatia gura la gura.
Diversele protocoale cer fie un raport de 30 de compresii la 2 ventilatii, fie 15 compresii la 2 ventilatii. Cand este un singur salvator se va face resuscitare pana la sosirea ajutoarelor sau pana la epuizarea salvatorului.
 
Cand sunt doi salvatori, in caz de epuizare a celui care efectueaza compresiile toracice, se vor putea schimba rolurile. Se continua resuscitarea pana la sosirea ajutoarelor.
 
 
 

 
3. ARITMII CE PRECED ŞI URMEAZĂ STOPULUI CARDIAC
 
Aritmiile cardiace:
 
Să înţelegem:
· importanţa aritmiilor care apar înainte de instalarea stopului cardiac şi după resuscitarea acestuia
· principiile de tratament al acestor aritmii
 
1 - principii de tratament:
· cum se simte pacientul? Stabil sau instabil hemodinamic? Depistam manifestari adverse ?
· ce tip de aritmie prezintă?
 
2 - manifestari adverse :
· semne clinice de debit cardiac scazut: (paliditate, transpiratii, extremitati reci, alterarea statusului mental,hipotensiune arteriala)
· tahicardie extrema >150/min.
· bradicardia marcata (absoluta< 40/min si relativa< 60/min la pacientii cu rezerva cardiaca redusa)
· semne de insuficienta cardiaca (edem pulmonar acut, turgescenta jugularelor, hepatomegalie)
· durere toracica
 
3 - principii de tratament:
· in toate cazurile :
  • administram oxigen
  • acces i.v.
  • monitorizare
  • EKG 12 derivatii daca este posibil
  • determinare de electroliti si corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca
4 - variante de tratament:
· bradicardie - pacing
· tachicardie - cardioversie
· toate aritmiile - antiaritmice si alte medicamente
 
5 - pacingul cardiac:
· metodă sigură de tratare a bradicardiilor
· este nevoie de o persoană autorizată pentru a introduce pacemaker-ul transvenos
· se foloseşte la apariţia manifestărilor adverse sau când medicaţia nu are nici un efect
· pacingul extern, transcutan – alternativa pana la pregatirea celui tansvenos; poate fi dureros-analgezie si sedare
· fist pacing- lovituri ritmice – 50-70/min
 
6 – cardioversia:
· se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la ritm sinusal
· se foloseşte când apar manifestări adverse (medicamentele sunt ineficiente)
· poate provoca FV ! :
  • trebuie să se folosească un şoc sincron cu unda R
  • necesită sedare / anestezie

· energia primului soc :

  • 200J (120-150J soc bifazic ) – pentru tahicardia cu complex QRS larg si fibrilatia atriala
  • 100J (70-120J soc bifazic ) – pentru tahicardiile supraventriculare si flutterul atrial
7- antiaritmice şi alte medicamente :
· pot converti tahiaritmia la ritm sinusal:
  • mai puţin sigure decât cardioversia
  • se folosesc când nu există manifestări adverse
· se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniţiale ( sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac este scăzut)
 
 
Toate medicamentele folosite în tratamentul aritmiilor pot provoca aritmii !
 
 
Bradicardia:
 
· există manifestări adverse? (tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg , frecvenţa cardiacă < 40 bătăi /min, aritmii ventriculare care trebuie cupate, insuficienţă cardiacă):
  • DA – administraţi atropină 500 mg i.v. şi evaluaţi răspunsul la terapie
  • NU administrati atropina la pacientii cu transplant cardiac – paradoxal induce BAV de grad inalt
· DACĂ: - răspunde satisfăcător la atropină şi NU există manifestări adverse se va evalua riscul instalării asistolei (episoade recente de asistolie?, BAV gradul II Mobitz II?, BAV total cu complex QRS lărgit?, pauză ventriculară > 3 secunde?)
· DACĂ: - există riscul asistolei, sau dacă NU raspunde la atropină:
  • alte doze de atropină, maxim 3 mg
  • pacing extern
  • perfuzie cu adrenalină, 2-10 mg /min
  • pregăteşte pacemakerul transvenos
  • cere ajutorul persoanelor autorizate
· droguri alternative pentru bradicardia simptomatica :
  • dopamina
  • isoprenalina
  • teofilina
  • glucagon iv – in bradicardiile induse de betablocante si de calciublocante
· DACA : nu răspunde la atropină şi nu există riscul asistolei supravegheaţi pacientul
 
 
Tahiaritmiile:
 
· tahicardia cu compex QRS larg>0,12s:
  • de obicei origine ventriculara dar si supraventriculara cu conducere aberanta
  • ritm regulat – TV sau TPSV cu BRS
  • ritm neregulat –TV polimorfa, fibrilatie atriala cu BRS, fia cu WPW,
· tahicardia cu complex QRS ingust :
  • ritm regulat : - sinusala, NAVRT, AVRT, flutter atrial cu blocaj fix
  • ritm neregulat : – fibrilatie atriala, flutter atrial cu blocaj variabil
· in aritmiile ce preced oprirea cardiaca principiile de tratament sunt comune considerent pentru care se prezinta un singur algoritm:
  • cardioversie pentru pacient instabil hemodinamic, amiodarona 300 mg in 10-20min, repeta cardioversia, pev cu amoidarona 900 mg in 24 h
  • medicatie antiaritmica daca este stabil hemodinamic, in functie de tipul aritmiei
· tahicardia cu complexe QRS largi - pacientul are puls?
  • NU! – urmează protocolul FV ( antiaritmice, consult cardiologic, cardioversie)
  • DA – există manifestări adverse? ( tensiunea arterială sistolică< 90 mmHg, dureri toracice, insuficienţă cardiacă, ritmul > 150 bătăi /min)- se solicita cardiologul, cardioversie, antiaritmice
 
Fibrilatia atriala:
 
· semne adverse prezente:
  • ritm > 150 bătăi /min
  • dureri precordiale
  • perfuzie tisulară slabă
  • HTA
· se cere ajutorul persoanelor autorizate :
  • heparinizare
  • soc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J)
  • amiodaronă 300 mg în10-20 min
  • repeta cardioversia
· debut sub 48h si fara semne adverse:
  • amiodarona –300 mg in 20-60 min apoi pev cu 900 mg in 24 h
  • cardioversia poate fi luata in considerare
· debut peste 48 h , fara semne adverse:
  • nu se va face cardioversie electrica sau farmacologic decat dupa anticoagulare sau ecografie transesofagiana
  • controlul ratei cu betablocant, digoxin, diltiazem, magneziu
 
Tahicardia cu complexe QRS înguste (tahicardie supraventriculară presupusă):
 
· ritm > 250 bătăi /min, absenţa pulsului: - şocuri sincrone
· FA rapidă: - urmaţi algoritmul FA
· complex QRS îngust, cu puls : - urmaţi algoritmul tahicardiei supraventriculare
· interventii:
  • manevre vagale (manevra Valsava, masajul sinusului carotidian)
  • adenozină i.v. (6 mg bolus apoi 12 mg, la 1-2 minute, (repetat inca o data)
  • dacă nu au efect: - cereti ajutorul specialistilor
· manifestari adverse: 
  • NU: - antiaritmice (atenţie la interacţiunile dintre medicamente)
  • DA: - socuri sincrone Rezumat :
· aritmiile cardiace pot necesita tratament de prevenire a stopului cardiac sau de menţinere a stabilităţii hemodinamice
· tratamentul depinde de starea pacientului şi de tipul aritmiei
· cereti din timp ajutorul specialistilor